医保基金新规打击骗保行为 细化标准明确责任

医保基金新规打击骗保行为 细化标准明确责任 关键词： 2026-04-13 12:17:46  新华网 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全关系到医疗保障制度的健康可持续发展和广大群众的切身利益。自4月起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定，国家医保局有关负责人对此进行了详细解读。实施细则旨在建立可执行、可追责的操作标准。2021年5月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》为加强医保基金监管奠定了法治基础，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元，初步扭转了医保基金监管“宽松软”的被动局面。但监管工作仍面临一些挑战，如各方主体权责需进一步明晰、违法行为认定需进一步细化以及改革中的新情况需进一步明确。在违法行为认定方面，以骗取医保基金为目的的主观心态难以直接取证，“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要统一评价标准与执法尺度。随着支付方式改革深化，违规金额与基金损失的关系、DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）支付下的损失认定等问题急需法律制度层面回应。一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组的行为如何认定和处罚也需进一步明确依据。长期护理保险、生育津贴、医疗救助等领域的监管依据同样亟待明确。实施细则将条例的原则性规定转化为具体操作标准，为基金监管提供更强有力的法律依据。重点打击倒卖“回流药”等问题。细则对监管中遇到的典型突出问题予以细化，为严厉打击欺诈骗保行为提供了更有力的法律武器。例如，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物等方式诱使他人冒名或虚假就医购药的行为被认定为欺诈骗保；个人明知他人实施此类行为仍参与并接受赠予财物等情形也将受到相应处罚。此外，对于参保人员转卖医保基金已支付药品、医用耗材等行为，也可认定存在以骗保为目的。实施细则还强调了信用管理的重要性。针对定点医药机构相关人员及参保人员建立了分级分类信用管理体系，通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制提高监管效能。对于轻微不罚和首违慎罚的情形也作出了明确规定，确保处罚与违法行为事实、性质、情节、危害后果相匹配。 (责任编辑：zhangxiaohua)